הסימפטומים של TTP עשויים בהתחלה להיות מתוחכם - החל באי-מנוחה חום, כאבי ראש ולפעמים שלשולים.
לתיאור מלא של טסיות ואת הסיבות ותוצאות של ספירת הטסיות נמוכה לראות את העלון על תרומבוציטופניה.
מהו ארגמנת תרומבוציטופנית טרומבוטיים?
ארגמנת תרומבוציטופנית טרומבוטיים (TTP) היא מצב דם נדירה המאופיינת היווצרות קרישים קטנים (thrombi) בתוך מחזור הדם, וכתוצאה מכך הצריכה של טסיות ובכך ספירת טסיות נמוכה (תרומבוציטופניה).
מה גורם TTP?
עד לאחרונה גורם TTP נותר חמקמק. עם זאת, המחקר מצביע האחרונות למעורבות של חלבון בפלסמה הנקרא גורם פון Willebrand (vWF).
vWF הוא מרכיב נורמלי של פלזמה, נוזל בצבע קש שבו תאי הדם מושעים. היא נדרשת קרישת דם יעילה, ותוצאות חוסר במחלת פון Willebrand, המצב תורשתי המאופיינת דימום יתר.
גורם פון Willebrand (vWF) הוא מולקולה גדולה מאוד מורכבת יחידות משנה זהים (multimers).
כל multimer הוא מסוגל להיקשר טסיות או האנדותל פגוע (רירית של כלי דם) באתר של פציעה. ככל שמספר של multimers, יעיל יותר הוא מחייב.
מולקולות Ultra-גדולות של הגורם (ULvWF) ולכן הן בעיקר דביקות אבל הם בדרך כלל לא נמצאים במחזור הדם. במקום זאת, הם בדרך כלל בחלוקה מעט בגדלים קטנים יותר, כך vWF שומרת תכונות הדבקות שלה ללא כריכה בלתי הולם כדי טסיות וגרימת קרישים רצויים.
ב TTP, vWF הוא מסונתז בדרך כלל, בתחילה ULvWF אבל ההפסקה הבאה שלה למטה (מחשוף) פגומה.
זאת בשל חוסר פעילות אנזים בשם ADAMTS13 או פרוטאז ביקוע vWF, שמפרק גורם פון Willebrand בדם.
מחסור זה עשוי לעבור בתורשה (גנטי), ובמקרה זה יתגלה בילדות או זה ניתן לרכוש בשלב מאוחר יותר בחיים.
רוב הבוגרים-onset TTP שנראה משני להתפתחות בנוגדנים מעכב פעילות ADAMTS13, ואילו טופס הילדות נובעת ממחסור בירושה של ADAMTS13.
שני מנגנונים לגרום בנוכחות גורם אולטרה-גדול פון Willebrand בתוך מחזור הדם.
במחזור ULvWF מוביל להיווצרות ההולמת של גושים טסיות (thrombi) במיוחד בתוך כלי דם המזינים את המוח וכליות.
אלה מעוררים את הסימפטומים האופייניים של TTP.
TTP למבוגרים-onset
TTP הוא מצב נדיר מאוד. הצורה הבוגרת משפיע 1 עד 3 למיליון בשנה בעוד טופס בירושה עדיין נדיר.
כל אחד יכול לפתח TTP אבל זה נפוץ ביותר בקרב 20 עד 40 ילדים בני שנה. נשים הן גם פעמיים כפי הנראה כמו גברים כדי לרכוש את המצב.
מה מעורר TTP מבוגרים-התקפה?
לרוב, TTP נראה לפתח באופן ספונטני. עם זאת, במספר קטן של מקרים (פחות מ -20 אחוזים) ישנם גורמים נוכחיים שידועים כי הם מגבירים את הסיכון של TTP.
סמים
ניתן להיעזר בתרופות שונות צמודות TTP. עם זאת, רק אחוז קטן של חולים הנוטלים תרופות אלו למעשה לפתח TTP.
התרופות המעורבות עד כה כוללות את התרופה האנטי-טסיות קלופידוגרל (Plavix), גלולות למניעת הריון, כינין ו ציקלוספורין (Neoral).
אם הינך נוטל אחת מהתרופות אינה בעת האבחנה היא תיעצר.
הריון
TTP יכול להתפתח בכל עת במהלך הריון אך במחקר אחד הוצג להיות ככל הנראה במהלך השליש השני.
TTP אינו משפיע על העובר. TTP יכול להתרחש בהריון מתקדם או אפילו לאחר הלידה כפי שהוא יכול גם לגרום TTP לחץ דם גבוה יכול לפעמים להיות קשה להבחין בין רעלת.
זיהומים
חולים עלולים בתחילה יש סימפטומים המעידים על זיהום ויראלי - חום, חולשה כללית ו שלשול - לפני שהתסמינים TTP אדמדם לפתח.
זיהומים מסוימים נקשרו כולל איידס. כמה זנים של E.coli לגרום תסמונת uraemic המוליטית אבל לא TTP.
זאבת אדמנתית מערכתית (לופוס)
מיעוט של חולים עם SLE (מחלה של רקמות חיבור דלקתית אשר נגרמת על ידי נוגדנים המכוונים כלפי רקמות של האדם עצמו) עלול לפתח גם TTP.
בדרך כלל את הפרק של TTP כדלקמן האבחנה של SLE על ידי כמה שנים, אבל לפעמים זה יכול להקדים את זה. בדיקות סקר עבור SLE עשויות אפוא להתבצע.
ממאירות
סרטן מכל סוג שהוא עלול להיות מסובך ידי TTP. TTP יכול להתרחש גם לאחר מח עצם או השתלת תאי גזע היקפית. הקרנה ו ציקלוספורין גוף מלא מוכרים גורמי סיכון.
מה הסימפטומים?
הסימפטומים של TTP עשויים בהתחלה להיות מתוחכם - החל באי-מנוחה חום, כאבי ראש ולפעמים שלשולים.
ככל שהמצב מתקדם קרישים (thrombi) טופס בתוך כלי דם וטסיות (קרישת תאים) נצרכים.
חבלות, ולעתים רחוקות דימום, התוצאות יכולה להיות ספונטנית. החבורות לוקחות בדרך כלל בצורה של פורפורה בעוד באתר הנפוץ ביותר של דימום, אם יתרחש, יהיה מהאף או מהחניכיים. Larger חבורות (ecchymoses) עשויות לפתח.
קרישים נוצרו בתוך מחזור הדם יכולים לשבש את אספקת דם מקומית באופן זמני. TTP מועדף משפיע על כלי הדם של המוח והכליות.
כך מטופל עשוי לחוות כאב ראש, בלבול, קשה היה לו לדבר, שיתוק חולף, חוסר תחושה או אפילו מתאים תוך לחץ דם גבוה (יתר לחץ דם) ניתן למצוא בבדיקה.
פיצול של בכדוריות דם אדומה מלווה את היווצרות קרישי טסיות. אלה ניכרים אם דגימת דם נבדקת במיקרוסקופ (ראה איור 1).
סרט דם מחולה עם TTP מראה שינויים קלים יחסית. טסיות מופחתים באופן חמור ויש שברי תאים אדומים מדי פעם (מחודד).
יש כאלה תאים אדומים מקוטעים תוחלת חיים קצרה בהרבה מהרגיל יוסרו במהירות מהמחזור. תופעה זו ידועה בשם המוליזה microangiopathic.
אם קצב הרס כדורי דם אדום עולה שיעור החלפתם, אנמיה כדלקמן.
תסמינים של אנמיה כוללים חיוורון, עייפות וקוצר נשימה. אם הרס כדורי דם אדום (המוליזה) הוא חמור, צהבת עלולה להתפתח ושתן יכול להאדים או חום.
לא כל החולים מפתחים תסמינים אלה. קצת ניסיון פחות נפוץ סימפטומים כגון כאבי בטן או אובדן פתאומי של הראייה עקב ניתוק של הרשתית.
כיצד מאבחנים את המחלה?
האבחנה מוצעת על-ידי הסימפטומים ותוצאות בדיקות דם כגון ספירת דם, סרט דם (ראה לעיל), תפקוד כלייתי וסמנים של המוליזה. הפעילות של ADAMTS13 ניתן למדוד ישירות והוא נמצא להצטמצם.
רמת הפלזמה המוחלטת של ADAMTS13 מצטמצמת בצורה בירושה ואת מוטציות DNA של הגן המקודד את האנזים ניתן לזהות.
רמת הדם של לקטט דהידרוגנאז יכולה לשמש כמדד למידת continueing הרס כדורי דם אדום, ורמת LDH וספירת טסיות משמשות כדי לפקח על כיוון המצב.
סיבות נפוצות אחרות יותר של מחלה חריפה עם טסיות נמוכה (תרומבוציטופניה) חייבות גם להיות שליליות.
מה הטיפול זמין?
טיפול של TTP דורש טיפול מומחה והן עשוי לחייב העברה לבית חולים אזוריים.
חילופי פלזמה הוא המרכיב החשוב ביותר של טיפול עבור TTP. חילופי פלזמה כרוכים הסרת הפלזמה של חולה והחלפתו על ידי פלזמה התורמת.
פעולה זו מסירה מחזור נוגדנים נגד ADAMTS13 ומספקת פלזמה עם פעילות ADAMTS13 נורמלית.
ההליך בדרך כלל לבצעו יומי לפחות חמישה ימים כדי להיות יעיל. לפעמים רבים נהלים יותר נדרשים.
חילופי פלזמה אינו הליך כירורגי. זה דורש רק את המיקום של שתי שורות תוך ורידים (cannulae) לשני ורידים נפרדים. דם מוסר באמצעות צינורית אחד, אשר מחוברת למכונת מפריד תא.
זה מכיל בצנטריפוגה, המפריד בין תאי הדם של החולה מפלסמה משלהם.
תאי הדם של המטופל ולאחר מכן מעורבבים עם פלזמה תורמת וחזרו דרך צינורית השני לחולה, בעוד הפלזמה של החולה עצמו נמחקת.
למרות חילופי פלזמה אינו כואב זה יכול להיות מעט לא נוח והוא גוזל זמן שנמשך כשלוש שעות.
ייתכנו תופעות לוואי קלות, כולל:
- תגובה אלרגית פלזמה תורמת (פריחה או צפצופים)
- עקצוץ של אצבעות או סביב פה הנגרמת על ידי רמות הסידן נמוכות (עקב הקרישה הוסיפה בפלזמה).
טיפול ראשוני אחר
- קורטיקוסטרואידים (סטרואידים) משמשים בשילוב עם חילופי פלזמה. ההשפעות המדכאות החיסון שלהם נחשבות חשוב. סטרואידים יכולים להינתן גם דרך וריד או דרך פה. יש להם מספר של תופעות לוואי (ראה תרומבוציטופניה ).
- עירוי תא אדום: עירויי דם רגיל יינתן כנדרש לטיפול באנמיה.
- חומצה פולית היא ויטמין דרוש היווצרות בריאה של תאים אדומים. הגוף אינו יכול לאחסן כמויות גדולות של ויטמין זה, ובנסיבות של ייצור כדוריות דם אדומים מוגזם כמו TTP, מחסור בחומצה פולית יכול לפתח במהירות יחסית. תוספים יומיים ולכן ניתנים למנוע זאת.
- עירויי טסיות: ספירת הטסיות עשויה לנפול נמוכה באופן קיצוני TTP. עם זאת, טסיות אינם בדרך כלל מוחלפים על ידי עירוי, מכיוון שהדבר עלול דווקא להגביר את חומרת TTP. עם זאת, אם יש סכנת חיים הדימום ואז טסיות יכול להינתן.
- חיסון הפטיטיס B. חילופי פלזמה דורשים תורמי דם מרובים. למרות הדם באירופה הוא בטוח מאוד כי התורמים נבדקים בקפידה ונבדקו על זיהום, יש עדיין סיכון קטן של רכישת המחלה. חיסון הפטיטיס B צריך להינתן בהקדם זה מעשי.
- אספירין (למשל Micropyrin) הוא סוכן אנטי-טסיות רשאי להגיש כאשר ספירת הטסיות עולה מעל סף של 50 x 10 9 / L כדי למזער ישנות בעתיד (ראה להלן).
גרוע להגיב (עקשנית) מחלה
רוב האנשים עם TTP מגיבים לטיפול הקו הראשון לעיל. עם זאת, מיעוט להישאר עקשן וטיפול מוגבר נדרש.
החלפת פלזמה אלטרנטיבית
המחקר הראשוני הוכחת היעילות של חילופי פלזמה בטיפול TTP להשתמש פלזמה קפואה להחלפה והשיג שיעורי פוגה של כ -80 אחוזים.
היו דיווחים של תוצאות טובות יותר באמצעות פלזמה שממנו כמויות גדולות של חלבוני קרישת גורם שמיני פיברינוגן הוסרו או באמצעות פלזמה ממסה דטרגנט מטופלים.
דיכוי חיסוני
הרציונל מאחורי השימוש בתרופות מדכאות חיסון הוא כי הייצור של נוגדני ADAMTS13 יכול להיות מופחת.
סטרואידים הם התרופה הנפוצה ביותר בעת השימוש בהגדרה זו. חולים זקוקים לטיפול מדכא חיסוני נוסף מקבלים לעתים קרובות rituximab טיפול.
זהו נוגדן המכוון כנגד לימפוציטים, שהם תאי דם ההופכים את הנוגדן ADAMTS13.
מגוון של תרופות מדכאות חיסון אחרים שימשו לטיפול refractrory TTP כולל אימורן (למשל Imuran), cyclophosphamide (למשל Endoxana) ו ציקלוספורין (Neoral).
azathioprine
Azathioprine ניתנת כטאבלט פעם ביום. מאז התרופה עלולה להיות השפעה רעילה על מח העצם, ספירת דם שבועיות צריכה להילקח בטיפול השמונה השבועות הראשונים. חולים מומלצים לפנות לייעוץ רפואי אם הם מפתחים סימפטומים של זיהום או שטפי דם חוזרים או דימום. תופעות לוואי אחר כולל מועקת שרירי כאבי פרקים.
ציקלופוספאמיד
ציקלופוספאמיד היא תרופה לדיכוי מערכת חיסונית אשר הוא נפוצה ביותר לטיפול בסרטן. זה לא יכול אפוא לשמש במהלך הריון עשוי להיות השפעה מזיקה על פוריות.
שני מינון יומי וטיפול פעמיו הוכחו כיעילות, למרות המספרים של מקרים המדווחים הם נמוכים. תופעות הלוואי שלה כולל דיכוי מח עצם (אשר יכול להוביל לאנמיה או רגישות מוגברת לזיהום) כך ספירת דם רגילה נחוצה לאורך כל טיפול.
ציקלוספורין
ציקלוספורין נקשרה עם מחל TTP דמוי הבאה השתלת מח עצם (ראה לעיל).
עם זאת, זה גם דווח להיות מועיל בטיפול של עקשן TTP, כתוצאה של פעולות אימונוסופרסיבי החזקות שלה.
ציקלוספורין יכול להינתן ראשון לוריד אבל ניתן מאוחר יותר דרך פה פעם ביום כטיפול אחזקה.
זה דורש מעקב צמוד כדי למזער תופעות לוואי הכוללות פגיעה בכליות, לחץ דם גבוה, שיער הגוף גדל, יתר חניכיים תחושת צריבה של הידיים והרגליים אשר מתרחשת בדרך כלל רק בשבוע הראשון של הטיפול.
טיפול ממושך (יותר מ -12 חודשים) עשוי להידרש לפני התרופה מופסקת בהדרגה.
וינקריסטין
וינקריסטין (למשל Oncovin) היא תרופה כימותרפית עשוי להיות מועיל בטיפול של TTP.
הוא חשב להיות יעיל אם באמצעות השפעה ישירה על הטסיות או על ידי שינוי האופן שבו התאים הריריים של כלי דם האינטראקציה עם המערכת החיסונית. מנה קטנה ניתנת בעירוי אחת לשלושה עד ארבעה ימים. ארבע מנות ניתנות בדרך כלל בסך הכל.
למרות זאת היא סוכן כימותרפיה, בחילות התקרחות (נשירת שיער) הוא נדיר ביותר. תופעות הלוואי כוללות התערבות עם הפונקציה של העצבים ( 'נוירופתיה היקפית'), המציג בכינויו עקצוץ או חוסר תחושה של קצות האצבעות ומתפוגג עם הזמן. אם חמור, הנסיגה של טיפול נדרש.
כריתת טחול
כריתת טחול (הסרה כירורגית של הטחול) הוצע כטיפול למחלה עקשנית. עם זאת, חומרת TTP לפעמים הורעה לאחר ניתוח, לכן פעולה זו לא צריכה להיעשות בקלילות.
כריתת טחול יכול להיות תפקיד חשוב באותם חולים עם טרשת מחלה לעתים קרובות.
שיעור התקפים דווח לנפול משמעותי כאשר הניתוח מבוצע במהלך רמיסיה המטולוגיות, אך נתונים אלה מגיעים רק מספר קטן של חולים.
דיכוי חיסוני
מגוון של תרופות מדכאות חיסון שימשו לטיפול refractrory TTP כולל אימורן (למשל Imuran), cyclophosphamide (למשל Endoxana) ו ציקלוספורין (Neoral).
azathioprine
Azathioprine, אשר עובד על ידי דיכוי התגובה החיסונית של הגוף נעשה שימוש לעתים בטיפול TTP העקשן. פעם ביום במינון אוראלי נדרש.
מאז התרופה עלולה להיות השפעה רעילה על מח העצם, ספירת דם שבועיות צריכה להילקח בטיפול השמונה השבועות הראשונים.
חולים מומלצים לפנות לייעוץ רפואי אם הם מפתחים סימפטומים של זיהום או שטפי דם חוזרים או דימום.
תופעות לוואי אחר כולל מועקת שרירי כאבי פרקים. ציקלופוספאמיד ובמידה הולכת וגוברת, ציקלוספורין כיום משמשת לעתים קרובות העדפה.
ציקלופוספאמיד
כמו vincristine, cyclophosphamide הוא נפוץ ביותר לטיפול בסרטן. זה לא יכול אפוא לשמש במהלך הריון עשוי להיות השפעה מזיקה על פוריות.
עם זאת, יש גם השפעות מדכאות חיסון ויש בו נעשה שימוש בטיפול TTP העקשן - אם כי לעתים קרובות יותר משמשת במקרים של הישנויות חוזרות.
שני מינון יומי וטיפול פעמיו הוכחו כיעילות, למרות המספרים של מקרים המדווחים הם נמוכים. תופעות הלוואי שלה כוללות דיכוי מח עצם (אשר יכול להוביל לאנמיה או רגישות מוגברת לזיהום) כך ספירת דם רגילה נחוצה לאורך כל טיפול.
ציקלוספורין
למרות ציקלוספורין נקשר עם מחל TTP דמוי בא השתלת מח עצם (ראה לעיל), הוא גם דווח להיות מועיל בטיפול של TTP העקשן.
זה נחשב משנית פעולות אימונוסופרסיבי החזקות שלה. ציקלוספורין יכול להינתן ראשון לוריד אבל ניתן מאוחר יותר דרך פה פעם ביום כטיפול אחזקה.
זה דורש מעקב צמוד כדי למזער תופעות לוואי הכוללות פגיעה בכליות, לחץ דם גבוה, שיער הגוף גדל, יתר חניכיים תחושת צריבה של הידיים והרגליים אשר מתרחשת בדרך כלל רק בשבוע הראשון של הטיפול.
טיפול ממושך (יותר מ -12 חודשים) עשוי להידרש לפני התרופה מופסקת בהדרגה.
מהי התוצאה הסבירה?
עד יחסית לאחרונה את התחזית של TTP הייתה חמורה ביותר עם שיעורי תמותה העולה על 80 אחוזים. אולם עם כניסתו של חילופי פלזמה זה השתפר באופן דרמטי ושיעורי ההישרדות הם עכשיו כ 80 אחוזים.
על אף שרוב חולי מבוגרים יהיו רק פעם יש פרק אחד TTP, מיעוט משמעותי יש פרקים נוספים.
מחקר אחד העריך כי על פני תקופה של 10 שנים מההצגה הראשונית כשליש מחולים יצטרך לפחות להרע אחד. זה יכול להתרחש עד שמונה שנים אחרי הפרק הראשון.
נכון לעכשיו אין שום דרך לזהות אלו הנמצאים בסיכון להישנות. רופאים מסוימים ממליצים טיפול מונע לטווח ארוך (אמצעי מניעה), עם אספירין במינון נמוך (75 מ"ג פעם ביום) פעם ספירת הטסיות עולה מעל סף של 50 x 10 9 / L. בשנת כריתת טחול מחקר קטן אחד הוצגה כדי להפחית את הסיכון להישנות, אז זה יכול להיחשב אם החולה סובל התקפים מרובים.
מאז TTP ועלול לחזור חשוב כי כל החולים להישאר בטיפולו של המטולוג. טיפול רפואי יש לפנות מיידית אם סימפטומים או סימנים של TTP יישנו כי טיפול מיידי עשוי לקצר את משך הזמן של הישנות.
מולד (בירושה) TTP
TTP המולד הוא נדיר עוד יותר מאשר TTP המבוגר-התקפה עם כמה מקרים בלבד דיווחו ברחבי העולם.
הפרק הראשון של המוליזה (פירוט תא אדום) ו תרומבוציטופניה מתרחשת בדרך כלל במהלך הינקות או הילדות המוקדמת.
ילד יכול להיות צהבת וחיוור או מתלונן על כאבי ראש או כאבי בטן. תסמינים של מערכת עצבים, ליקוי חום בכליות יכולים לפתח בדיוק כמו הצורות המבוגרות.
ללא טיפול מונע, פרקים בדרך כלל שמתרחשים מדי 21 עד 28 ימים. עם זאת, במקרים קלים יותר מתוארים בהם הסימפטומים מופיעים רק לפתח בהקשר של זיהום ויראלי או לאחר החיסון.
בדיקות דם גם יכולות לכלול גורמים שכיחים יותר אחרים של אנמיה המוליטית תרומבוציטופניה.
TTP המולד הוא משני מחסור מוחלט של ADAMTS13 כתוצאה של חוסר היכולת לסנתז אותו.
אין נוגדן מעכבות מחזורי, כך חליפי פלזמה אינו נדרש. עירוי פלזמה פשוט דרך עירוי מסב פרקים סימפטומטי ביעילות. במקרים חמורים אלה צריכים להינתן בבית החולים כל שלושה עד ארבעה שבועות. הודאת הלילה אינה נדרשת.
מקרים קלים אינם רשאים לדרוש טיפול מונע אם פרקים להתרחש לעיתים רחוקות מאוד. במקום זאת, חליטות פלזמה יכולות להיות שמורה פרקים סימפטומטי. עם זאת כל פרק סימפטומטי דורש אשפוז בבית החולים על מנת להבטיח כי שום טיפול נוסף נדרש. כמו להוריהם, עירויי טסיות לא צריך להיות נתון.
כל הילדים עם מולד TTP צריך לקבל חיסון הפטיטיס B עקב חשיפה בלתי נמנעת שלהם לתורמים מרובים.
קבוצת תמיכה לחולי TTP
TTP רשת, אינטרנט: www.ttpnetwork.org.uk.
סוגים ספציפיים על תרומבוציטופניה כוללים:
אנשים אחרים גם לקרוא:
לוקמיה לימפוציטית כרונית: כיצד מאובחנת לוקמיה לימפוציטית כרונית?
סרטן לוקמיה או דם חריפה: מה הם הסימפטומים של לוקמיה חריפה?
סרטן ואנמיה: סוגים של אנמיה.
מיאלומה נפוצה: כיצד מטפחים מיאלומה?